ABSTRACT Background Burden of disease is an indicator that relates to health status. United States and European epidemiological data have shown that the burden of chronic liver disease has increased significantly in recent decades. There are no studies evaluating the impact of complications of chronic liver disease on the waiting list for deceased donor liver transplantation (LTx). Objective: To determine the clinical and economic burden of complications of liver disease in wait-listed patients from the perspective of a transplant center. Methods The study retrospectively analyzed medical records of 104 patients wait-listed for deceased donor LTx from October 2012 to May 2016 and whose treatment was fully provided at the study transplant center. Clinical data were obtained from electronic medical records, while economic data were collected from a hospital management software. To allocate all direct medical costs, two methods were used: full absorption costing and micro-costing. Results: The most common complication was refractory ascites (20.2%), followed by portosystemic encephalopathy (12.5%). The mean number of admissions per patient was 1.37±3.42. Variceal hemorrhage was the complication with longest median length of stay (18 days), followed by hepatorenal syndrome (13.5 days). Hepatorenal syndrome was the costliest complication (mean cost of $3,565), followed by portosystemic encephalopathy ($2,576) and variceal hemorrhage ($1,530). Conclusion: The burden of chronic liver disease includes a great cost for health systems. In addition, it is likely to be even greater as a result of the insidious course of the disease.

RESUMO Contexto O impacto da doença é um indicador relacionado ao estado de saúde. Dados epidemiológicos norte-americanos e europeus mostraram que, nas últimas décadas, o impacto da doença hepática crônica tem aumentado significativamente. Não há estudos que avaliem o impacto das descompensações da doença hepática crônica na lista de espera para transplante hepático (TxH) com doador falecido. Objetivo: Determinar o impacto clínico e econômico das descompensações da doença hepática nos pacientes em lista de espera sob a perspectiva do centro transplantador. Métodos Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários de 104 pacientes incluídos em lista de espera para TxH com doador falecido entre outubro de 2012 e maio de 2016 e acompanhados integralmente no centro transplantador. Dados clínicos foram obtidos do prontuário eletrônico, enquanto dados econômicos foram coletados através de software de gestão hospitalar. A apropriação dos custos médicos diretos foi realizada sob duas metodologias: custeio por absorção pleno e microcusteio. Resultados: A descompensação com maior incidência foi a ascite refratária (20,2%) seguida de encefalopatia portossistêmica (12,5%). A média de internações por paciente foi de 1,37±3,42. A hemorragia digestiva alta varicosa foi a descompensação com maior tempo mediano de internação (18 dias), seguida da síndrome hepatorrenal (13,5 dias). A descompensação mais onerosa foi a síndrome hepatorrenal (custo médio de US$ 3.565), seguida encefalopatia portossistêmica (US$ 2.576) e a hemorragia digestiva alta varicosa (US$ 1.530). Conclusão O impacto da doença hepática crônica inclui um custo importante para os sistemas de saúde. Além disso, é provável que seja ainda maior em decorrência do curso insidioso da doença.

RESUMO CONTEXTO: A síndrome hepatopulmonar (SHP) é uma complicação associada à cirrose que pode contribuir para piora da capacidade de exercício e menor sobrevida após o transplante hepático (TxH). OBJETIVO: Avaliar a capacidade de exercício, as complicações e a sobrevida após TxH em cirróticos com SHP e comparar com os resultados de cirróticos sem esse diagnóstico. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo, composto inicialmente por 178 pacientes, dos quais 90 foram submetidos ao TxH (42 com SHP e 48 sem SHP). Foi realizada uma avaliação prévia composta pelo teste de caminhada dos seis minutos (TC6M), teste ergométrico e manovacuometria. Os submetidos ao TxH tiveram avaliados o tempo de ventilação mecânica (VM), uso de ventilação não invasiva (VNI), e a sobrevida dois anos após o procedimento. Na análise estatística utilizamos os testes de Kolmogorov-Smirnov, o teste t de Student, o teste do quadrado de associação linear, a curva de sobrevida de Kaplan Meier. Os dados foram analisados no programa SPSS 16.00 sendo considerado significativo P<0,05. RESULTADOS: O grupo SHP apresentou menor pico de consumo de oxigênio (VO2pico) (14,2±2,3 vs 17,6±2,6) P<0,001, e menor distância percorrida no TC6M (340,8±50,9 vs 416,5±91,4) P<0,001 antes do TxH. Os pacientes com SHP transplantados permaneceram mais horas em VM (19,5±4,3 vs 12,5±3,3) P=0,02, necessitaram mais de VNI (12 vs 2) P=0,01, e tiveram menor sobrevida dois anos após o procedimento (P=0,01). CONCLUSÃO: Pacientes com SHP apresentaram pior capacidade de exercício antes do TxH, mais complicações e menor sobrevida após a realização desse procedimento.

ABSTRACT BACKGROUND: Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a complication associated with cirrhosis that may contribute to worsening exercise capacity and reduced survival after liver transplantation (LT). OBJECTIVE: To evaluate exercise capacity, complications and survival after LT in patients with cirrhosis and HPS and to compare these results with the results of patients with cirrhosis without HPS. METHODS: A prospective cohort study, consisting initially of 178 patients, of whom 90 underwent LT (42 with HPS and 48 without HPS). A previous evaluation consisted of the six-minute walk test (6MWT), an exercise test and manovacuometry. Those who underwent LT were evaluated for the mechanical ventilation time (MV), noninvasive ventilation (NIV) use, and survival two years after the procedure. In the statistical analysis, we used the Kolmogorov-Smirnov test, Student’s t-test, the linear association square test, and the Kaplan-Meier survival curve. The data were analyzed with the SPSS 16.00 program and considered significant at P<0.05. RESULTS: The HPS group demonstrated a lower peak of oxygen consumption (VO2peak) (14.2±2.3 vs 17.6±2.6) P<0.001 and a shorter distance walked on the 6MWT (340.8±50.9 vs 416.5±91.4) P<0.001 before LT compared with the non-HPS group. The transplanted patients with HPS remained longer hours in MV (19.5±4.3 vs 12.5±3.3) P=0.02, required more NIV (12 vs 2) P=0.01, and had lower survival two years after the procedure (P=0.01) compared with the transplanted patients without HPS. CONCLUSION: Patients with HPS had worse exercise capacity before LT, more complications and shorter survival after this procedure than patients without HPS.

RESUMO Objetivo Comparar tempo de ventilação mecânica, necessidade de uso de ventilação não invasiva, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de hospitalização após transplante hepático em cirróticos com e sem diagnóstico de síndrome hepatopulmonar. Métodos Estudo de coorte prospectiva com amostra de conveniência composta por 178 pacientes (92 com síndrome hepatopulmonar) com diagnóstico de cirrose por álcool ou pelo vírus da hepatite C. A análise estatística foi realizada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov e do teste t de Student. Os dados foram analisados pelo programa SPSS versão 16.0, e valores de p<0,05 foram considerados significantes. Resultados Dos 178 pacientes, 90 foram transplantados (48 sem síndrome hepatopulmonar). O Grupo com Síndrome Hepatopulmonar apresentou maior tempo de ventilação mecânica (19,5±4,3 horas versus 12,5±3,3 horas; p=0,02), maior necessidade de uso de ventilação não invasiva (12 versus 2; p=0,01), maior permanência na unidade de terapia intensiva (6,7±2,1 dias versus 4,6±1,5 dias; p=0,02) e maior tempo de hospitalização (24,1±4,3 dias versus 20,2±3,9 dias; p=0,01). Conclusão O Grupo com Síndrome Hepatopulmonar apresentou maiores tempo de ventilação mecânica, necessidade de uso de ventilação não invasiva, permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de hospitalização.

ABSTRACT Objective To compare mechanical ventilation time, need for non-invasive ventilation, length of intensive care unit stay, and hospital stay after liver transplant in cirrhotic patients with and with no diagnosis of hepatopulmonary syndrome. Methods This was a prospective cohort study with a convenience sample of 178 patients (92 with hepatopulmonary syndrome) who were diagnosed as alcoholic or hepatitis C virus cirrhosis. The statistical analysis included Kolmogorov-Smirnov test and Students t test. Data were analyzed using SPSS version 16.0, and p values <0.05 were considered significant. Results Out of 178 patients, 90 underwent transplant (48 with no hepatopulmonary syndrome). The Group diagnosed with Hepatopulmonary Syndrome had longer mechanical ventilation time (19.5±4.3 hours versus 12.5±3.3 hours; p=0.02), an increased need for non-invasive ventilation (12 versus 2; p=0.01), longer intensive care unit stay (6.7±2.1 days versus 4.6±1.5 days; p=0.02) and longer hospital stay (24.1±4.3 days versus 20.2±3.9 days; p=0.01). Conclusion Cirrhotic patients Group diagnosed with Hepatopulmonary Syndrome had higher mechanical ventilation time, more need of non-invasive ventilation, as well as longer intensive care unit and hospital stay.

Contexto - A descoberta e incorporação de painéis de biomarcadores aos estudos do câncer permitiram o conhecimento de variações genéticas e sua interferência no processo de carcinogênese. A possibilidade de associação do polimorfismo de nucleotídeo simples T309G do gene MDM2 com o aumento da formação de tumores, dentre eles o hepatocarcinoma, tem sido alvo de diversos estudos. Objetivo - Analisar a influência do polimorfismo T309G do gene MDM2 na recidiva tumoral de pacientes cirróticos com hepatocarcinoma submetidos a tratamento cirúrgico. Métodos - Foram analisados retrospectivamente pacientes cirróticos com carcinoma hepatocelular submetidos a tratamento cirúrgico (hepatectomia parcial ou transplante hepático) no período de 2000 a 2009, na Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, South Brazil. Foram coletadas amostras de fragmentos tumorais da peça operatória (fígado explantado ou segmento hepático), as quais foram preparadas para estudo em bloco parafinado. Resultados - A sobrevida global foi de 26,7 meses para o grupo hepatectomias e 62,4 meses para o grupo transplante hepático (P <0,01), havendo 66,7% de recidiva global no grupo hepatectomias (10/15), e 17% no grupo transplante hepático (8/47) (X²=13,602, P <0.01). Níveis de AFP>200ng/mL correlacionaram-se com a recidiva tumoral em ambos os subgrupos cirúrgicos. Observou-se que 83,3% dos pacientes com recidiva também apresentaram invasão microvascular ao exame anátomo-patológico (P <0,01). Não houve significância estatística quando a recidiva neoplásica foi avaliada para os diferentes genótipos e analisada para cada subgrupo cirúrgico. A análise dos fatores prognósticos relacionados à recidiva do hepatocarcinoma, quando estratificada para cada padrão genotípico, também não se mostrou significante. Conclusão - O nosso estudo revelou que o genótipo G/G não esteve associado à recidiva tumoral após o tratamento cirúrgico, seja nas hepatectomias parciais ou transplante hepático. Além disso, a presença desse genótipo não mostrou correlação com os fatores prognósticos estudados.

Background - Discovery and incorporation of biomarker panels to cancer studies enabled the understanding of genetic variation and its interference in carcinogenesis at molecular level. The potential association between single nucleotide polymorphism (SNP) 309 and increased development of tumors, such as hepatocellular carcinoma, has been subject to several studies. This is the first study on this association conducted in Brazil. Methods - 62 cases of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma surgically treated by partial hepatectomy (HPT) or by liver transplantation (LTX) from 2000 to 2009 at Santa Casa Hospital Complex, in the city of Porto Alegre, were retrospectively analyzed. Tumor samples from surgical specimen were collected and prepared for study in paraffin blocks. Results - Overall survival was 26.7 months in the HPT group and 62.4 months in the LTX group (P <0.01). Overall tumor recurrence was 66.7% in the HPT group (10/15) and 17% in the LTX group (8/47) (X²=13.602, P <0.01). Alpha-fetoprotein levels >200ng/mL, microvascular invasion and histological grade were associated with tumor recurrence (P <0.01). Recurrence rates in each surgical group and analysis of factors associated with tumor recurrence, when stratified for each genotypic pattern, were both not statistically significant. Conclusion - G/G genotype was not associated with tumor recurrence after surgical treatment and it did not show any correlation with other prognostic factors.

OBJETIVO: O estresse oxidativo é um importante mecanismo responsável pela disfunção dos enxertos após transplante de fígado (TF). Sabe-se que níveis baixos de Glutationa reduzida (GSH) deixam os enxertos vulneráveis aos danos de reperfusão. O objetivo deste estudo foi avaliar as concentrações de GSH e da Glutationa oxidada (GSSG), os danos hepatocelulares e a função em enxertos ótimos e subótimos após TF. MÉTODOS: Foram realizadas biópsias em 33 pacientes imediatamente antes do implante e duas horas após a reperfusão, permitindo a determinação do GSH, GSSG e o cálculo do índice de stress oxidativo (GSH/GSSG). Foram medidas as transaminases hepáticas e as atividades da Protrombina (TP) e do Fator V para avaliação dos danos hepatocelulares e da função do enxerto, respectivamente. O dano histopatológico foi avaliado através de um índice de cinco parâmetros. RESULTADOS: Houve uma diminuição nos níveis de GSH (p<0.01) 0.323 ± 0.062 ìmol/g to 0.095 ± 0.01 ìmol/g and 0.371 ± 0.052 ìmol/g to 0.183 ± 0.046 ìmol/g) e aumento nos níveis de GSSG (0.172 ± 0.038 ìmol/g to 0.278 ± 0.077 ìmol/g and 0.229 ± 0.048 ìmol/g to 0.356 ± 0.105 ìmol/g) (p<0.05). Houve diminuição do GSH/GSSG (2.23 ± 0.31 to 0.482 ± 0.042 and 2.47 ± 0.32 to 0.593 ± 0.068). Nenhuma diferença entre os grupos ótimo e subótimo foi vista após duas horas de reperfusão. Os escores de danos histopatológicos foram maiores no grupo subótimo (6.46 ± 0.4 vs. 5.39 ± 1.1) (p<0.05) e mostraram correlação com o TP e fator V no grupo Ótimo (p<0.05). A análise multivariada apontou a esteatose como um fator de risco independente para a ocorrência de danos histopatológicos (p<0.05). CONCLUSÃO: Houve uma significativa depleção de GSH e formação de GSSG após a preservação em solução devido a um intenso estresse oxidativo nos enxertos ótimos e subótimos, porém estes níveis não se correlacionaram com a viabilidade dos enxertos.

PURPOSE: The oxidative stress is an important mechanism responsible for dysfunction after orthotopic liver transplantation (OLT). Glutathione (GSH) low levels after cold storage render the grafts vulnerable to reperfusion injury. Aim of this study was to evaluate GSH and oxidized glutathione (GSSG) liver concentrations, the hepatocellular injury and function in optimal and suboptimal grafts after human OLT. METHODS: Liver biopsies were taken in 33 patients before the implant and two hours after reperfusion, allowing determination of GSH, GSSG and oxidative stress ratio (GSH/GSSG). Serum transaminases, prothrombin activity (PT) and factor V were measured to evaluate injury and function respectively. Histopathological injury was analyzed by an index of five parameters. RESULTS: There was a decrease in GSH (p<0.01) after reperfusion (0.323 ± 0.062 ìmol/g to 0.095 ± 0.01 ìmol/g and 0.371 ± 0.052 ìmol/g to 0.183 ± 0.046 ìmol/g) in suboptimal and optimal groups, respectively. An increase of GSSG (p<0.05) occurred after reperfusion (0.172 ± 0.038 ìmol/g to 0.278 ± 0.077 ìmol/g and 0.229 ± 0.048 ìmol/g to 0.356 ± 0.105 ìmol/g) in suboptimal and optimal groups, respectively. A decrease (p<0.01) occurred in the GSH/GSSG ratio after reperfusion (2.23 ± 0.31 to 0.482 ± 0.042 and 2.47 ± 0.32 to 0.593 ± 0.068) in suboptimal and optimal groups, respectively. Histopathological injury scores were higher (p<0.05) in the suboptimal group than in optimal (6.46 ± 0.4 vs. 5.39 ± 1.1) and showed correlation with PT and factor V in the optimal group (p<0.05). Multivariate analysis pointed steatosis as an independent risk factor to histopathological injury (p<0.05). CONCLUSION: There was a significant GSH depletion and GSSG formation after cold storage and reperfusion due to a similar oxidative stress in optimal and suboptimal grafts, but these levels were not related to graft viability.

Hipertensão portal e cirrose podem causar complexas alterações do leito vascular pulmonar, dentre elas a síndrome hepatopulmonar e a hipertensão portopulmonar. A associação de hipertensão pulmonar com cirrose e hipertensão portal é pouco diagnosticada, sendo sua prevalência estimada por volta de 1% a 2% dos pacientes com hipertensão portal ou cirrose, sem preferência por sexo, e com predomínio na faixa dos 40 anos. Fatores etiológicos não foram bem definidos para explicar o aumento da pressão da artéria pulmonar e da resistência vascular pulmonar. A maioria dos pacientes é assintomática até que desenvolva dispnéia aos esforços, o que geralmente ocorre quando a pressão média na artéria pulmonar ultrapassa o valor de 40 mmHg. A mortalidade é elevada pela associação de doença hepática e hipoxemia progressiva ou falência ventricular direita. Novos estudos são necessários para se estabelecer os benefícios do uso dos vasodilatadores orais, inalatórios ou endovenosos e os resultados do transplante hepático, talvez a única possibilidade terapêutica definitiva.

Portal hypertension and cirrhosis can result in complex changes in the pulmonary vascular bed, the most important among them being the hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension. When pulmonary hypertension accompanies cirrhosis and portal hypertension, it is seldom diagnosed. Its prevalence is estimated to range from 1% to 2% in patients with portal hypertension or cirrhosis, regardless of gender, and the condition is predominantly seen in patients in their 40s. Etiologic factors have not been sufficiently well defined to explain the increase in pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance. Most patients are asymptomatic until developing dyspnea on exertion, which generally occurs when the mean pulmonary artery pressure exceeds 40 mmHg. Concomitant hepatic disease with progressive hypoxemia or right ventricular failure increase mortality rates. Further studies are needed in order to determine the benefits of using oral, inhaled or intravenous vasodilators, as well as to evaluate the outcomes of liver transplant, which may be the sole definitive therapeutic option.

As complicações neurológicas em transplante hepático (TxH) são importante causa de morbi-mortalidade, pois as intercorrências podem resultar de fatores prévios ao TxH, de alterações trans-operatórias, de dificuldades com os imunossupressores, coagulopatias e infecções do período pós-operatório. Nós analisamos , retrospectivamente, a cronologia, as causas e as frequências das alterações neurológicas de 30 pacientes adultos submetidos a TxH e constatamos que nossos resultados diferem ligeiramente dos apresentados em outras séries.

Neurologic complications are important source of morbi-mortality, in liver transplantation. They result from previous factors, alterations during the surgical procedure, effects from immunosuppresor drugs, coagulopathy and infections. We analyzed, retrospectively, the chronology, causes, and frequencies of neurologic alterations in thirty adult patients submitted to liver transplantation, and our results differ slighty from those registered in other series.

Sumário: É descrita uma experiência de ensino-aprendizagem desenvolvida na Disciplina de Gastroenterologia, para alunos do 3.o ano de graduação médica. É salientada a importância da definição operacional dos objetivos a serem alcançados, o contato direto entre professor-aluno, a proposição de atividades variadas, “feed-backs” constantes e a informação precisa sobre os critérios de avaliação.